建平深井矿业有限责任公司锅底山铁矿
“9?16”高处坠落一般事故调查报告
2020年9月16日，建平深井矿业有限责任公司锅底山铁矿在铺设采场底部临时排水管路运送水管过程中发生一起高处坠落事故，造成锅底山铁矿副矿长温宝华死亡，直接经济损失人民币约120万元。
事故发生后，建平县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规，立即成立了由应急、公安、总工会等部门组成的建平深井矿业锅底山铁矿9·16高处坠落一般事故调查组（以下简称调查组），邀请监察委派员参加。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
建平深井矿业有限责任公司，于2007年9月24日成立，法定代表人金鑫。公司地址位于辽宁省朝阳市建平县深井镇深井村二组，注册资本人民币壹亿零壹佰伍拾万元整，营业期限自2007年9月24日至长期。经营范围：铁矿露天开采，铁矿地下开采；铁矿石加工，铁精粉、铁矿石、钢材、球团、建筑材料、矿山配件、轮胎购销。统一社会信用代码91211322664598754U。该公司共有四个矿山采区，分别是：大南沟采区，开采方式为地下开采；大西沟采区，开采方式为地下开采；南台沟采区，开采方式为地下开采；锅底山采区，开采方式为露天/地下开采。
发生事故的矿山是建平深井矿业有限责任公司锅底山铁矿（以下简称锅底山铁矿），该矿山于2013年10月30日取得《采矿许可证》，证号：C2100002013102120131829，采矿方式为露天开采，有效期限自2013年10月30日至2021年4月30日；于2019年11月11日取得《安全生产许可证》，编号（辽）FM安许证字[2019]BN044008L，有效期限自2019年11月11日至2020年12月15日。
二、事故发生经过情况
2020年9月16日，建平深井矿业有限责任公司锅底山铁矿矿长陈俊军带领副矿长温宝华（职责是协助陈俊军矿长管理锅底山采区安全生产工作）、岩工王成、柳全龙、郑金山和修理工曹鹏华采用硬塑水管进行采场底部临时排水管路铺设工作。陈俊军在安排工作时，看到温宝华特别疲劳，问他是否需要休息几天后再工作，温宝华表示不需要休息。
当日下午，因硬塑水管长度不够，无法连接到水泵上，陈俊军安排温宝华带领柳全龙和郑金山开车去地面上取一段水管准备加长，并叮嘱温宝华要用皮卡车将水管拖拉到采场底部。陈俊军带领曹鹏华和王成继续在采场底部安装水泵、铺设电缆线等工作。随后温宝华驾驶皮卡车拉着柳全龙和郑金山回到了地面上，找到一根长约40米、直径约3寸的硬塑水管，用皮卡车将这根水管沿运输道路（宽度约6米）往采场底部拖。当拖到采场北侧二步台阶（距离采场底部垂直高度约40米）时，温宝华未按照矿长陈俊军的要求将水管拖拉到采场底部，而是将车停在二步台阶上，违反规定授意人工沿边坡往采场底部顺送硬塑水管。三人面朝西在硬塑水管的东侧抱着硬塑水管沿边坡往采坑底部顺，郑金山在最前、柳全龙在中间、温宝华在最后，硬塑水管的一端刚顺下去3、4米的时候，温宝华说“我迷糊、心难受”，柳全龙就说“你去一边呆一会吧”。柳全龙和郑金山并未注意温宝华去哪了，继续抱着水管往下顺。当硬塑水管还剩2、3米长的时候柳全龙和郑金山就放开水管，让硬塑水管靠重力自行向下滑落，等硬塑水管全部进入采场底部的一刹那，柳全龙一回头看到温宝华在台阶最边缘的渣石车挡（宽60厘米、高60厘米）上向采场底部滑落，温宝华戴的安全帽因身体后仰甩落在停在二步台阶上的皮卡车后边。柳全龙和郑金山见状大喊一声，在采场底部干活的陈俊军听到喊声后一抬头看见温宝华正从边坡上往下滚落。温宝华坠落到采场底部（距二步台阶约40米）后，陈俊军立即上前查看温宝华的情况，并将事故发生情况通知建平深井矿业有限责任公司锅底山铁矿副矿长金立平，金立平立即将事故发生情况上报给公司安环部部长张国民，并电话联系120急救中心。张国民接到报告后马上开车前往事故发生地，并立即组织现场救援。现场众人用棉被将温宝华抬至一辆皮卡车上运出采场，在采场外斜坡道处又转移到120急救车上运往建平县第二人民医院，温宝华经抢救无效死亡。事故发生后，深井矿业及时向有关部门上报了事故发生情况。
三、伤亡人员、司法鉴定和直接经济损失情况
（一）伤亡人员情况
事故造成1人死亡。死者：温宝华，男，汉族，公民身份证号码：211322********1012，住址：辽宁省建平县深井镇。
（二）司法鉴定情况
根据建平深井矿业有限责任公司申请，2020年9月25日，建平县公安局内保大队委托朝阳营州司法鉴定所对温宝华死亡原因进行司法鉴定，司法鉴定所于2020年10月15日出具了司法鉴定意见书（法医病理司法鉴定[2020]病理鉴字第212号），主要所见及诊断：房间隔缺损（先天性）；右肺小动脉壁增厚；颅脑损伤；双侧多发肋骨骨折；左髌骨、胫腓骨骨折；脾破裂；头皮裂伤；全身多发软组织挫裂伤。鉴定意见：温宝华系高坠损伤死亡，符合先心病为其坠落的原因。
（三）直接经济损失
据统计，该起事故造成直接经济损失人民币约120万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生原因
1、事故直接原因
温宝华违规冒险组织作业人员在采场北侧二步台阶往40米深的采场底部顺送硬塑水管过程中，因身体失稳从渣石车挡上滑落是造成此次事故的直接原因。
《锅底山铁矿露天采场安全规程》规定：所有进入采区或途径的人员要远离电铲、小挖等采掘设备8m以外，严禁站在挡车墙上方。严禁在边坡上向下抛物，以防高空坠物伤人。
2、事故间接原因
建平深井矿业有限责任公司锅底山铁矿未按要求在采场台阶边缘危险区域设置醒目的安全警示标志；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全生产操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施是造成此次事故的间接原因。
（二）事故性质
经事故调查组认定，建平深井矿业有限责任公司锅底山铁矿“9·16”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对建平深井矿业有限责任公司“9·16”高处坠落一般事故有关责任人及责任单位作出如下处理：
（一）对事故责任人员的认定及处理建议
温宝华，建平深井矿业有限责任公司锅底山铁矿副矿长，无视本单位手机彩票网露天采场的安全规定，安全意识淡薄，违规冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，对事故发生负有主要责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议
建平深井矿业有限责任公司锅底山铁矿，未按要求在采场台阶边缘危险区域设置醒目的安全警示标志；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全生产操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对建平深井矿业有限责任公司处人民币21万元罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
建平深井矿业有限责任公司要深刻吸取本次生产安全事故的惨痛教训，严格落实安全生产主体责任，全面做好各项安全生产管理工作。切实加强风险分级管控和隐患排查治理工作；切实加强对职工的安全教育和培训；切实加强反“三违”工作，及时发现并坚决纠正违章违规行为，提升企业安全水平，杜绝类似生产安全事故发生，保证生产安全。
建平深井矿业锅底山铁矿9·16
高处坠落一般事故调查组
2020年11月5日