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建政发〔2019〕2号

建平县人民政府手机彩票网建平隆源矿业有限公司

“11·15”一般高处坠落事故的处理决定

2018年11月15日9时30分许，在建平隆源矿业有限公司3号井1号盲天井，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失112万元。

事故发生后，县政府成立了事故调查组，依法开展事故调查工作。2018年12月27日，调查组完成事故调查，形成《建平隆源矿业有限公司 “11·15”一般高处坠落事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），于2019年1月17日向县政府提交了《事故调查报告》。

县政府审查后同意《事故调查报告》对事故的原因分析、性质认定及提出的防范措施，现对事故有关责任人员和责任单位作出如下处理决定：

一、对有关责任人员的处理建议

（一）主管生产副矿长、主管技术副矿长，负责3-1、4号矿体安全工作。未制止和纠正违反操作规程行为，对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，建议撤销其金属非金属矿山（地下矿山）安全管理人员资格。

（二）吕俊杰，建平隆源矿业有限公司法定代表人，对本单位的安全生产工作全面负责。未及时检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，并参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对吕俊杰处罚款人民币11340元。 

二、对责任单位的处理建议

建平隆源矿业有限公司未依法履行安全生产主体责任，违反《金属非金属矿山安全规程》设置天井及附属设置，生产过程中，对存在的安全隐患未及时进行纠正和整改，对此次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，并参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对建平隆源矿业有限公司处罚款人民币25万元。

本处理决定中对有关责任人员和责任单位的行政处罚和撤销资格，由县安全生产监督管理局按照相关法律、法规有关规定执行。

事故责任单位要认真汲取事故教训，认真落实监管职责，严格落实《事故调查报告》中提出的各项安全防范措施，防止类似事故再次发生。

附件：建平隆源矿业有限公司 “11·15” 一般高处坠落事故调查报告

建平县人民政府

2019年1月31日

附件

建平隆源矿业有限公司 “11·15”

一般高处坠落事故调查报告

2018年11月15日9时30分许，在建平隆源矿业有限公司3号井1号盲天井，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失112万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，县政府成立由县安监局、县监察委、县公安局、县总工会等部门组成的建平隆源矿业有限公司 “11·15”一般事故调查组（以下简称调查组），依法对此起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

建平隆源矿业有限公司，2016年7月28日依法取得建平县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91211322L23206813Y，公司类型为有限责任公司，法定代表人为吕俊杰，住所地辽宁省朝阳市建平县杨树岭乡套卜河洛村万丰山东沟组，注册资本为人民币贰仟万元，营业期限为长期，经营范围为铁矿露天、地下开采；铁矿石加工、铁精粉销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2016年12月2日依法取得辽宁省国土资源厅颁发的《采矿许可证》，证号：C2100002010052110064496，开采矿种为铁矿，开采方式为露天/地下开采，生产规模为27.5万吨/年。2017年7月8日朝阳市安全生产监督管理局对建平隆源矿业有限公司（铁矿）二采区3-1、4号矿体地下开采建设项目安全设施技术改造设计审查进行批复（朝安监管一〔2017〕6号）。建平隆源矿业有限公司对该项目开始施工建设。

二、事故发生经过和救援情况

2018年11月15日2时许，建平隆源矿业有限公司出渣工人单永良和沈利二人到+770水平连络巷道掘进作业面进行出渣工作，工作完成后，沈利先从掘进面走出，从1号天井爬梯子升井，单永良休息片刻后在沈利后面也从1号天井爬梯子升井，当单永良爬了十几个梯蹬的时候，听到上面“哎呀”一声，沈利从单永良上面的梯子上掉了下来，刮到了单永良身上一下，又掉了下去。单永良喊了沈利两声，听到沈利“哼哼”了两声，再没有声音，单永良意识到出事了，马上沿天井断续向+800水平运输巷道爬，当他爬出天井到运输巷道后，看到同一个班的作业人员张士海，就告诉他沈利从天井掉下去了，张士海听完后马上跑到井口水仓位置向主管技术副矿长吕树合报告，吕树合接报后马上组织邵广华、张士海三人就沿1号天井下至出事地点（二中段+770水平连络道与天井梯子交叉口处），大家用大绳把沈利绑住，轮流把沈利背出1号天井放到+800水平运输巷道。吕树合马上升井向主管生产矿长孙家永报告事故情况，要求派救护车前来救援。报告完后又返回井下和邵广华、张士海三人将沈利运到井上，此时，矿长吕俊杰、孙家永等人早已闻讯等候在井口。主管生产矿长孙家永用矿上的皮卡车将沈利送往建平县第一医院。在送医到达深井镇大棚的途中遇到赶来的“120”急救车，经急救医生诊断确认沈利已死亡。

三、死亡人员情况

沈利，男，年龄：50，身份证号：211323********4837，家庭住址：辽宁省凌源市瓦房店乡。系建平隆源矿业有限公司雇佣人员。

四、现场勘查情况

事故发生后，事故调查组有关人员深入井下调查，在采区东翼与+800水平运输巷道、+770水平运输巷道和+740水平运输巷道相连的1号天井，断面尺寸2M*2M，天井内梯子用角钢焊接而成，梯子宽度0.4M,梯蹬间距0.35M，整个梯子呈一条龙铺设，且连接+770水平上下天井相通。

五、事故原因及事故性质

（一）直接原因

天井梯子违规呈一条龙铺设，作业人员在升天井过程中不慎踏空梯蹬滚落至天井二中段+770M联络道与天井梯子交叉口处死亡，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全管理人员不具备非煤矿山安全生产知识。1号天井在梯子铺设过程中，违反《金属非金属矿山安全规程》中“上下相邻两个梯子平台的垂直距离不大于8M，上下相邻平台的梯子口错开布置和梯蹬间距不大于0.3M”，将整个天井爬梯违规设置呈一条龙铺设，且在上下天井掘进过程中，违反《金属非金属矿山安全规程》上下直通，为本次事故发生埋下了重大安全隐患。

2.现场安全管理不到位。管理人员对作业现场设施的事故隐患没有引起足够重视，也未采取相应的补救措施，也是本次事故发生的原因之一。

3.安全教育培训流于形式。从业人员安全防范意识淡薄，自我防护能力不强，对天井爬梯高处坠落的危险认识不够，未采取安全防护措施盲目攀爬天井爬梯，是这起事故发生的原因之一。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.主管生产副矿长、主管技术副矿长，负责3-1、4号矿体安全工作。未制止和纠正违反操作规程行为，对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，建议撤销其金属非金属矿山（地下矿山）安全管理人员资格。

2.吕俊杰，建平隆源矿业有限公司法定代表人，对本单位的安全生产工作全面负责。未及时检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，并参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对吕俊杰处罚款人民币11340元。

（二）对责任单位的处理建议

建平隆源矿业有限公司未依法履行安全生产主体责任，违反《金属非金属矿山安全规程》设置天井及附属设置，生产过程中，对存在的安全隐患未及时进行纠正和整改。对此次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，并参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对建平隆源矿业有限公司处罚款人民币25万元。

七、预防事故重复发生的措施

建平隆源矿业有限公司要认真吸取事故教训，加强安全管理，落实手机彩票网主体责任，落实安全管理机构及人员职责，加强安全投入，按设计安装盲天井安全防护设施和其他安全设施；加强安全检查，制止和纠正公司人员违反操作规程行为，加强作业人员培训，提高作业人员的安全意识，强化作业人员自身防护能力；加大隐患排查力度，消除安全隐患。

附件：建平隆源矿业有限公司“11·15”一般高处坠落事故

调查组成员名单

            建平隆源矿业有限公司“11·15”

               一般高处坠落事故调查组      

附件

建平隆源矿业有限公司“11·15”

一般高处坠落事故调查组成员名单

  发送：县监察委，县安全生产监督管理局，县公安局，县总工会，

        杨树岭乡人民政府，事故责任单位。                 

  建平县人民政府办公室            2019年1月31日印发